Бланк запроса при обращении в архивный сектор
Приложение № 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги «Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного
фонда Российской Федерации
и других архивных документов»
Начальнику архивного сектора
Администрации Целинского района
Краснушкиной Светлане Валентиновне
ЗАПРОС
|
1. |
Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование организации (в именительном падеже) |
|
|
2. |
Почтовый адрес для направления справки |
|
|
3. |
Ваш e-mail (при наличии) |
|
|
4. |
Контактный телефон |
|
|
5. |
Фамилия, имя, отчество лица (полностью), о котором запрашиваются сведения |
|
|
6. |
Дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения |
|
|
Тематические запросы |
||
|
7. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на земельный участок |
|
|
7.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
|
|
7.2. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны) |
|
|
7.3. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление) |
|
|
7.4. |
Наименование органа власти, издавшего запрашиваемое решение (постановление) |
|
|
7.5. |
Тема решения (постановления) (снятие самозастроя, пристройка, капитальный ремонт дома и снос строений, раздел домовладения, выделение земельного участка под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность и т.д.) |
|
|
7.6. |
Способ получения земельного участка (выделение под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность) |
|
|
7.7. |
Наименование садового товарищества, автокооператива и др. |
|
|
7.8. |
№ свидетельства о праве на пожизненно-наследуемое владение (при закреплении в пожизненно-наследуемое владение в 1992-1994гг. – для индивидуального домовладения) |
|
|
8. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на квартиру |
|
|
8.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
|
|
8.2. |
Прежнее место жительства |
|
|
8.3. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны) |
|
|
8.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление) |
|
|
8.5. |
Способ получения квартиры (получение от работы, обмен квартиры, переоформление ордера, переоборудование, пристройка балкона и.т.д.) |
|
|
8.6. |
Место работы, если квартиру получали от работы |
|
|
8.7. |
Дата выдачи ордера или дата прописки |
|
|
8.8. |
Тип квартиры (изолированная, общежитие, коммунальная) |
|
|
9. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) о вводе в эксплуатацию жилого дома |
|
|
9.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
|
|
9.2. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
|
|
9.3. |
Организация, которая строила дом (если получали квартиру от работы) |
|
|
9.4. |
Дата ввода в эксплуатацию дома или год вселения в дом |
|
|
10. |
Административно-территориальное деление |
|
|
10.1. |
Название населенного пункта, района |
|
|
10.2. |
Округ, район |
|
|
10.3. |
Тема запроса (переименование, административно-территориальная принадлежность, объединение, образование, о нахождении в сельской местности, о переименовании улиц, ликвидация, о присвоении или изменении адреса) |
|
|
10.4. |
Хронологические рамки |
|
|
11. |
История учреждения |
|
|
11.1. |
Название учреждения |
|
|
11.2. |
Место его нахождения |
|
|
11.3. |
Подчиненность (какой вышестоящей организации подчинялся) |
|
|
11.4. |
Тема запроса (образование, переименование, ликвидация) |
|
|
11.5. |
Хронологические рамки |
|
|
12. |
Подтверждение события или факта |
|
|
12.1. |
Текст запроса |
|
|
12.2. |
Место события |
|
|
12.3. |
Дата события |
|
|
13. |
О предоставлении копий архивных документов |
|
|
13.1. |
Прошу предоставить заверенные копии архивных документов (указать наименование документа и поисковые данные)
|
Наименование документа, дата __________________ Фонд _________________ Опись ________________ Дело _________________ Листы ________________ (количество скопированных листов по одному запросу не может превышать 20 л.) на портале не указано |
|
Социально-правовые запросы |
||
|
14. |
О подтверждении сроков оккупации районов Ростовской области |
|
|
14.1. |
Административный район области и населенный пункт, на территории которого проживало лицо |
|
|
15. |
О подтверждении заработной платы (стипендии) |
|
|
15.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
|
|
15.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
|
|
15.3. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
|
|
15.4. |
Должность, табельный номер |
|
|
15.5. |
Наименование подразделения, цеха, участка и др. |
|
|
15.6. |
Период работы (учебы) |
|
|
15.7. |
Период работы (учебы), за который необходимо предоставить сведения (не более 60 месяцев) |
|
|
16. |
О подтверждении стажа работы (учебы) |
|
|
16.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
|
|
16.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
|
|
16.3. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
|
|
16.4. |
Должность, табельный номер |
|
|
16.5. |
Наименование подразделения, цеха, участка и др. |
|
|
16.6. |
№ и даты приказов |
|
|
16.7. |
Период работы (учебы) |
|
|
17. |
О подтверждении награждения |
|
|
17.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
|
|
17.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
|
|
17.3. |
Полное наименование организации (предприятия), в которой работал гражданин во время награждения, ее ведомственная подчиненность |
|
|
17.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие) |
|
|
17.5. |
Название награды |
|
|
17.6. |
Дата награждения |
|
|
17.7. |
Должность |
|
|
18. |
О регистрации, переименовании организации (предприятия) |
|
|
18.1. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
|
|
18.2. |
Название организации после переименования |
|
|
18.3. |
Адрес организации (предприятия) |
|
|
18.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие) |
|
|
18.5. |
№ и дата постановления (приказа) о регистрации, переименовании организации (предприятия) или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
|
|
19. |
Получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о приеме, увольнении, о декретном отпуске, об учебном отпуске, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), трудовой книжки, подтверждение национальности и др. |
|
|
19.1. |
Тема запроса |
|
|
19.2. |
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (первоначальная, присвоенная) |
|
|
19.3. |
Полное наименование организации (предприятия) |
|
|
19.4. |
№ и дата приказов, распоряжений, постановлений, дата несчастного случая на производстве или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
|
|
19.5. |
Период работы в организации |
|
|
19.6. |
Район и место проживания на момент принятия решения об определении в детский дом, об опеке, попечительстве |
|
|
20. |
Дополнительные сведения |
|
|
21. |
Перечень прилагаемых документов (например, копия доверенности или иных документов, удостоверяющих полномочия представителя заявителя, и др.) |
|
В соответствии с п.1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(на) на обработку моих персональных данных____________________.
(подпись)
Выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом: (нужное подчеркнуть)
1. Архив;
2. МФЦ (в случае обращения за предоставлением услуги в МФЦ);
3. По почте;
4. По электронной почте.
В случае перенаправления запроса в иную организацию выдачу уведомления о перенаправлении запроса прошу осуществить способом:
1. По месту обращения (Архив или МФЦ);
2. По почте;
3. По электронной почте.
Дата подпись расшифровка подписи
Отметка о получении результата предоставления муниципальной услуги (в случае личного обращения в архив за получением результата услуги)
_____________ ________________ _____________________
дата подпись расшифровка подписи
* заполняется в случае подачи заявки через МФЦ.
Примечание:
Для получения сведений по теме:
- о получении решения (постановления) исполкома (администрации) на земельный участок заполняются пп.1-6, 7.1-7.8;
- о получении решения (постановления) исполкома (администрации) на квартиру заполняются пп.1-6, 8.1-8.8;
- о получении решения (постановления) исполкома (администрации) о вводе в эксплуатацию жилого дома заполняются пп.1-6, 9.1-9.4;
- об административно-территориальном делении заполняются пп.1-4, 10.1-10.4;
- по истории учреждения заполняются пп.1-4, 11.1-11.5;
- о подтверждении события или факта заполняются пп.1-4, 12.1-12.3;
- о предоставлении копий архивных документов заполняются пп.1-4, 13.1;
- о подтверждении сроков оккупации районов Ростовской области заполняются пп.1-4, 14.1;
- о подтверждении заработной платы (стипендии) заполняются пп.1-6, 15.1-15.7;
- о подтверждении стажа работы (учебы) заполняются пп.1-6, 16.1-16.7;
- о подтверждении награждения заполняются пп.1-6, 17.1-17.7;
- о регистрации, переименовании организации (предприятия) заполняются пп.1-4, 18.1-18.5;
- получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о приеме, увольнении, о декретном отпуске, об учебном отпуске, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), трудовой книжки, подтверждение национальности и др. заполняются пп.1-6, 19.1-19.