Образец заполнения запроса при обращении в архивный сектор
Приложение № 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги «Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного
фонда Российской Федерации
и других архивных документов»
Начальнику архивного сектора
Администрации Целинского района
Краснушкиной Светлане Валентиновне
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАПРОСА
1. |
Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование организации (в именительном падеже) |
Иванов Иван Иванович |
2. |
Почтовый адрес для направления справки |
344005, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 85 |
3. |
Ваш e-mail (при наличии) |
555@mail.ru |
4. |
Контактный телефон |
89005555555, 2222222 |
5. |
Фамилия, имя, отчество лица (полностью), о котором запрашиваются сведения |
Иванов Иван Иванович |
6 |
Дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения |
15 мая 1956 года |
Тематические запросы |
||
7. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на земельный участок |
|
7.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
г. Азов, пер. Газетный, 64 (прежний адрес: ул. Раевского, 22) |
7.2. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны) |
Апрель-май 1959г. (если дата и номер неизвестны) |
7.3. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление) |
Азовский район |
7.4. |
Наименование органа власти, издавшего запрашиваемое решение (постановление) |
Азовский райисполком |
7.5. |
Тема решения (постановления) (снятие самозастроя, пристройка, капитальный ремонт дома и снос строений, раздел домовладения, выделение земельного участка под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность и т.д.) |
Раздел земельного участка и домовладения |
7.6. |
Способ получения земельного участка (выделение под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность) |
раздел участка |
7.7. |
Наименование садового товарищества, автокооператива и др. |
ДНТ «Восточное» |
7.8. |
№ свидетельства о праве на пожизненно-наследуемое владение (при закреплении в пожизненно-наследуемое владение в 1992-1994гг. – для индивидуального домовладения) |
№233654 |
8. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на квартиру |
|
8.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
с. Пешково, пер. Газетный, 64
|
8.2. |
Прежнее место жительства |
с. Пешково, ул. Раевского, 22 |
8.3. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны) |
12.03.1996 № 696 или январь-апрель 1996 года (если дата и номер неизвестны) |
8.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление) |
Администрация Азовского района |
8.5. |
Способ получения квартиры (получение от работы, обмен квартиры, переоформление ордера, переоборудование, пристройка балкона и.т.д.) |
получение от работы |
8.6. |
Место работы, если квартиру получали от работы |
СПК «Заветы Ильича» |
8.7. |
Дата выдачи ордера или дата прописки |
15.10.1969 |
8.8. |
Тип квартиры (изолированная, общежитие, коммунальная) |
изолированная |
9. |
О получении решения (постановления) исполкома (администрации) о вводе в эксплуатацию жилого дома |
|
9.1. |
Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.) |
с. Самарское, пер. Газетный, 64
|
9.2. |
Дата и № решения (постановления) при наличии или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
12.03.1996 № 696 или январь-апрель 1996 года (если дата и номер неизвестны) |
9.3. |
Организация, которая строила дом (если получали квартиру от работы) |
СПК «Самарский» |
9.4. |
Дата ввода в эксплуатацию дома или год вселения в дом |
1970 г. - вселение |
10. |
Административно-территориальное деление |
|
10.1. |
Название населенного пункта, района |
хутор Донской, Азовский район |
10.2. |
Округ, район |
Ростовский округ |
10.3. |
Тема запроса (переименование, административно-территориальная принадлежность, объединение, образование, о нахождении в сельской местности, о переименовании улиц, ликвидация, о присвоении или изменении адреса) |
Прошу предоставить сведения о переименовании хутора Донской |
10.4. |
Хронологические рамки |
1950-1970 гг. |
11. |
История учреждения |
|
11.1. |
Название учреждения |
Завод «Стройматериалов» |
11.2. |
Место его нахождения |
г. Азов |
11.3. |
Подчиненность (какой вышестоящей организации подчинялся) |
Министерство строительства |
11.4. |
Тема запроса (образование, переименование, ликвидация) |
Прошу предоставить сведения о дате образование завода «Стройматералы» |
11.5. |
Хронологические рамки |
1950-е гг. |
12. |
Подтверждение события или факта |
|
12.1. |
Текст запроса |
Прошу предоставить сведения о том в честь кого названа улица Мурлычева |
12.2. |
Место события |
г. Батайск |
12.3. |
Дата события |
1960-е гг. |
13. |
О предоставлении копий архивных документов |
|
13.1. |
Прошу предоставить заверенные копии архивных документов (указать наименование документа и поисковые данные)
|
Наименование документа Послужной список председателя райисполкома Петра Громова Фонд 304 Опись 1 Дело 456 Листы 5-7 (количество скопированных листов по одному запросу не может превышать 20 л.) |
Социально-правовые запросы
|
||
14. |
О подтверждении сроков оккупации районов Ростовской области |
|
14.1. |
Административный район области и населенный пункт, на территории которого проживало лицо |
Пролетарский, хутор Веселый Орловского сельсовета |
15. |
О подтверждении заработной платы (стипендии) |
|
15.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
Петрова, 1980 дата изменения |
15.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
1981, 1985 |
15.3. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
завод «Электромонтажник», министерство энергетики |
15.4. |
Должность, табельный номер |
контролер, № 1563 |
15.5. |
Наименование подразделения, цеха, участка и др. |
Цех № 15 |
15.6. |
Период работы (учебы) |
1970-1991 гг. |
15.7. |
Период работы (учебы), за который необходимо предоставить сведения (не более 60 месяцев) |
1975-1979 гг. |
16. |
О подтверждении стажа работы (учебы) |
|
16.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
Петрова, 1980 дата изменения |
16.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
1981, 1985 |
16.3. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
завод «Электромонтажник», министерство энергетики |
16.4. |
Должность, табельный номер |
контролер, № 1563 |
16.5. |
Наименование подразделения, цеха, участка и др. |
Цех № 15 |
16.6. |
№ и даты приказов |
№ 4 01.02.1975, № 56 12.11.1979 |
16.7. |
Период работы (учебы) |
1975-1979 гг. |
17. |
О подтверждении награждения |
|
17.1. |
Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения |
Петрова, 1980 дата изменения |
17.2. |
Даты рождения детей (для женщин) |
1981, 1985 |
17.3. |
Полное наименование организации (предприятия), в которой работал гражданин во время награждения, ее ведомственная подчиненность |
завод «Стройматериалов», министерство строительства |
17.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие) |
Азовский райисполком Азовского района |
17.5. |
Название награды |
«За доблестный труд» |
17.6. |
Дата награждения |
01.04.1986 |
17.7. |
Должность |
контролер |
18. |
О регистрации, переименовании организации (предприятия) |
|
18.1. |
Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность |
завод «Стройматериалов», министерство строительства |
18.2. |
Название организации после переименования |
ОАО «Стройматериалов» |
18.3. |
Адрес организации (предприятия) |
г. Азов, ул. Победы, 2 |
18.4. |
Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие) |
Азовский район |
18.5. |
№ и дата постановления (приказа) о регистрации, переименовании организации (предприятия) или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
10.06.1995 или май-июль 1995 (если дата и номер неизвестны) |
19. |
Получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), получение трудовой книжки, подтверждение национальности и др. |
|
19.1. |
Тема запроса |
Об изменении фамилии |
19.2. |
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (первоначальная, присвоенная) |
Петрова присвоенная - Иванова |
19.3. |
Полное наименование организации (предприятия) |
Завод «Стройматериалов» |
19.4. |
№ и дата приказов, распоряжений, постановлений или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны) |
Постановление от 10.07.1992 № 523 или январь-ноябрь 1992 г. |
19.5. |
Период работы в организации |
1990-1995 гг. |
19.6. |
Район и место проживания на момент принятия решения об определении в детский дом, об опеке, попечительстве |
Пролетарский район, ул. Кирова, 52 |
20. |
Дополнительные сведения |
|
21. |
Перечень прилагаемых документов (например, копия доверенности или иных документов, удостоверяющих полномочия представителя заявителя, и др.) |
|
В соответствии с п.1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(на) на обработку моих персональных данных____________________.
(подпись)
Выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом: (нужное подчеркнуть)
1. Архив;
2. МФЦ (в случае обращения за предоставлением услуги в МФЦ);
3. По почте;
4. По электронной почте.
В случае перенаправления запроса в иную организацию выдачу уведомления о перенаправлении запроса прошу осуществить способом:
1. По месту обращения (Архив или МФЦ);
2. По почте;
3. По электронной почте.
Дата подпись расшифровка подписи
Отметка о получении результата предоставления муниципальной услуги
(в случае личного обращения в архив за получением результата услуги)
_____________ ________________ _____________________
дата подпись расшифровка подписи
* заполняется в случае подачи заявки через МФЦ.